1. 질의요지

2. 사실 관계

□ 의료기관의 건강보험급여 심사청구는 영리목적의 대행청구업체에 의한 허위․부당청구를 방지하기 위해 원칙적으로 직접 청구만 인정

 ㅇ 예외적으로 소규모 의료기관은 의사협회 등 공적기관이 대행할 수 있도록 허용

< 건강보험급여 대행청구제도 연혁 >

□ 이에 따라 건강보험급여 대행청구는 ‘08.7.31현재 3개 협회에서

 679개 의료기관^*〔전체(77,933개)의 0.85%)〕에 대해 3개 협회가 수행

   * 의사회 54개, 치과의사회 62개, 한의사회 5개

□ 본 질의사안은 대한치과의사협회가 소규모 치과의원의 건강보험심사평가원에 대한 건강보험급여 심사청구를 대행한 경우임

□ 급여청구 흐름도

   * 진료내용 및 분류확인부터 보험청구대행자가 수행

□ 청구대행의뢰하는 사유

 ㅇ 보험료급여청구시 잘못된 청구는 허위 부당청구로 간주되어 행정처벌(과태료, 업무정지, 자격정지)에 해당될 수 있으므로 정확한 청구 필요

 ㅇ 건강보험심사평가원 심사에 대한 분석 확인

 ㅇ 지속적으로 변경되는 심사기준이나 약제, 치료재료에 대한 정보획득 및 자문 등

   * 환자와 국민건강보험공단 부담비율 : 30% : 70%

3. 관계법령 및 예규

<법 령>

□ 부가가치세법

  제12조(면세) ① 다음 각호의 재화 또는 용역의 공급에 대하여는 부가가치세를 면제한다.

    4. 의료보건용역(수의사의 용역을 포함한다)으로서 대통령령이 정하는 것과 혈액

    16. 종교․자선․학술․구호 기타 공익을 목적으로 하는 단체가 공급하는 재화 또는 용역으로서 대통령령이 정하는 것

□ 부가가치세법시행령

  제29조(의료보건용역의 범위)

  1. 의료법에 규정하는 의사․치과의사․한의사․조산사 또는 간호사가 제공하는 용역

  제37조(종교․자선․학술․구호단체 등이 공급하는 재화 등의 범위) 법 제12조제1항제16호에서 "대통령령이 정하는 것"이란 다음 각 호의 것을 말한다.

  1. 주무관청의 허가 또는 인가를 받거나 주무관청에 등록된 단체로서 「상속세 및 증여세법 시행령」 제12조 각호의 1에 규정하는 사업 또는 기획재정부령이 정하는 사업을 하는 단체가 그 고유의 사업목적을 위하여 일시적으로 공급하거나 실비 또는 무상으로 공급하는 재화 및 용역

□ 부가가치세법시행규칙

  제11조의5(종교․자선․학술․구호단체 등의 범위) ①영 제37조제1호에서 "기획재정부령이 정하는 사업"이라 함은 비영리법인의 사업으로서 종교·자선·학술·구호·사회복지·교육·문화·예술 등 공익을 목적으로 하는 사업을 말한다

□ 상속세 및 증여세법 시행령

  제12조(공익법인등의 범위) 법 제16조제1항에서 "공익법인등"이라 함은 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 사업을 영위하는 자(이하 "공익법인등"이라 한다)를 말한다.

    6. 예술 및 문화에 현저히 기여하는 사업 중 영리를 목적으로 하지 아니하는 사업으로서 관계행정기관의 장의 추천을 받아 기획재정부장관이 지정하는 사업

    7. 공중위생 및 환경보호에 현저히 기여하는 사업으로서 영리를 목적으로 하지 아니하는 사업

    9. 법인세법 시행령 제36조 제1항제1호 각목의 규정에 의한 지정기부금단체 등 및 소득세법 시행령 제80조 제1항제5호에 따른 기부금대상민간단체가 운영하는 고유목적사업. 다만, 회원의 친목 또는 이익을 증긴시키거나 영리를 목적으로 대가를 수수하는 등 공익성이 있다고 보기 어려운 고유목적사업을 제외한다.

□ 국민건강보험재정건전화특별법(’02.1.19 제정, ’06.12.31 시한만료)

  제1조(목적) 이 법은 건강보험의 재정적자를 조기에 해소하고 재정수지의 균형을 이루도록 함으로써 건강보험제도의 발전과 국민건강 증진 도모를 그 목적으로 한다.

  제10조(요양급여비용의 청구) ① 요양기관은 국민건강보험법 제43조제2항의 규정에 의한 심사청구(이하 “심사청구”라 한다)를 타인에게 대행하게 할 수 없다. 다만, 보건복지부장관이 정하여 고시하는 요양기관은 그러하지 아니하다.

  ② 제1항 단서의 규정에 의한 요양기관이 심사청구를 대행하게 하고자 하는 때에는 의료법 제26조의 규정에 의한 의사회·치과의사회·한의사회·조산사회(신고한 각각의 지부 및 분회를 포함한다) 또는 약사법 제11조의 규정에 의한 약사회(신고한 지부 및 분회를 포함한다)에 한하여 이를 대행하게 할 수 있다.

    ③ 제2항의 규정에 의하여 대행청구를 한 요양기관은 그 대행청구단체를 심사평가원에 통지하여야 한다.

 ※ 법제정(’02.1.19)당시 국회 보건복지위 전문위원 심사보고서

□ 국민건강보험법(’06.12.30 개정)

  제40조(요양기관) ①요양급여(간호 및 이송을 제외한다)는 다음 각호의 요양기관에서 행한다. 이 경우 보건복지가족부장관은 공익 또는 국가시책상 요양기관으로 적합하지 아니하다고 인정되는 의료기관등으로서 대통령령이 정하는 의료기관등은 요양기관에서 제외할 수 있다.

   1. 「의료법」에 의하여 개설된 의료기관

   2. 「약사법」에 의하여 등록된 약국

   3. 「약사법」 제72조의12의 규정에 의하여 설립된 한국희귀의약품센터

   4. 「지역보건법」에 의한 보건소·보건의료원 및 보건지소

   5. 「농어촌 등 보건의료를 위한 특별조치법」에 의하여 설치된 보건진료소

제43조(요양급여비용의 청구와 지급 등) ① 요양기관은 요양급여비용의 지급을 공단에 청구할 수 있다. 이 경우 제2항의 규정에 의한 심사청구는 이를 공단에 대한 요양급여비용의 청구로 본다.

  ② 제1항의 규정에 의한 요양급여비용의 청구를 하고자 하는 요양기관은 제55조의 규정에 의한 건강보험심사평가원에 요양급여비용의 심사청구를 하여야 하며, 심사청구를 받은 건강보험심사평가원은 이를 심사한 후 지체없이 그 내용을 공단 및 요양기관에 통보하여야 한다.

  ⑥ 요양기관은 제2항의 규정에 따른 심사청구를 다음 각 호의 단체로 하여금 대행하게 할 수 있다.

  1. 「의료법」 제26조 제1항의 규정에 따른 의사회ㆍ치과의사회ㆍ한의사회ㆍ조산사회 또는 동조 제6항의 규정에 따라 신고한 각각의 지부 및 분회

  2. 「의료법」 제45조의 2의 규정에 따른 의료기관단체

 ※ 법 개정(’06.12.30)당시 개정 이유

□ 의료법

  제3조 (의료기관) ①이 법에서 "의료기관"이란 의료인이 공중(公衆) 또는 특정 다수인을 위하여 의료·조산의 업(이하 "의료업"이라 한다)을 하는 곳을 말한다.

    ②의료기관의 종류는 종합병원·병원·치과병원·한방병원·요양병원·의원·치과의원·한의원 및 조산원으로 나눈다.

    ③"종합병원"이란 의사 및 치과의사가 의료를 행하는 곳으로서, 다음 각 호의 요건을 갖추고 주로 입원환자에게 의료를 행할 목적으로 개설하는 의료기관을 말한다.

     1. 입원환자 100명 이상을 수용할 수 있는 시설

     2. 내과, 외과, 소아청소년과, 산부인과, 영상의학과, 마취통증의학과, 진단검사의학과 또는 병리과, 정신과 및 치과를 포함한 9개 이상의 진료과목. 다만, 300병상 이하인 경우에는 내과·외과·소아청소년과·산부인과 중 3개 진료과목, 영상의학과, 마취통증의학과와 진단검사의학과 또는 병리과를 포함한 7개 이상의 진료과목

     3. 제2호에 따른 진료과목마다 전속(專屬)하는 전문의. 다만, 300병상을 초과하는 경우에는 제2호 본문에 따른 9개 진료과목의 전문의, 300병상 이하인 경우에는 제2호 단서에 따른 7개 진료과목의 전문의

   ④"병원"·"치과병원" 또는 "한방병원"이란 의사·치과의사 또는 한의사가 각각 의료를 행하는 곳으로서, 입원환자 30명 이상을 수용할 수 있는 시설을 갖추고 주로 입원환자에게 의료를 행할 목적으로 개설하는 의료기관을 말한다. 다만, 치과병원은 입원시설의 제한을 받지 아니한다.

   ⑤"요양병원"이란 의사나 한의사가 의료를 행하는 곳으로서, 요양환자 30명 이상을 수용할 수 있는 시설을 갖추고 주로 장기요양이 필요한 입원환자에게 의료를 행할 목적으로 개설하는 의료기관을 말한다.

   ⑥"의원"·"치과의원" 또는 "한의원"이란 의사·치과의사 또는 한의사가 각각 의료를 행하는 곳으로서, 진료에 지장이 없는 시설을 갖추고 주로 외래환자에게 의료를 행할 목적으로 개설하는 의료기관을 말한다.

   ⑦"조산원"이란 조산사가 조산과 임부·해산부·산욕부 및 신생아를 대상으로 보건과 양호지도를 하는 곳으로서, 조산에 지장이 없는 시설을 갖춘 의료기관을 말한다.

 제28조(중앙회와 지부) ① 의사·치과의사·한의사·조산사 및 간호사는 대통령령으로 정하는 바에 따라 각각 전국적 조직을 두는 의사회·치과의사회·한의사회·조산사회 및 간호사회(이하 “중앙회”라 한다)를 각각 설립하여야 한다.

   ② 중앙회는 법인으로 한다.

 제52조(의료기관단체 설립) ①제3조제3항부터 제5항까지의 규정에 따른 의료기관의 장은 의료기관의 건전한 발전과 국민보건 향상에 기여하기 위하여 전국 조직을 두는 단체를 설립할 수 있다.

<보건복지부 고시>

□ 요양급여비용대행청구인정범위등에관한기준(고시 2002-22호, ’02.3.18)

제2조(용어의 정의) 이 고시에서 규정하고 있는 용어는 다음 각호와 같다.

1. “대행청구”라 함은 제3조의 규정에 의한 요양기관의 개설자가 용양급여비용을 건강보험심사평가원에 심사청구함에 있어 대행청구단체로 하여금 요양급여비용심사청구서 및 요양급여비용 명세서를 작성(전산매체를 이용한 입․출력행위를 포함한단)하게 하거나 청구하게 하는 행위를 말한다.

2. “대행청구단체”라 함은 법 제10조제2항의 규정에 의한 단체로서 대행청구업무를 행하는 기관을 말한다.

3. “작성자”라 함은 대행청구단체의 종사자로서 대행청구를 요청한 요양기관의 요양급여비용심사청구서 및 요양급여비용명세서를 직접 작성하는 자를 말한다.

4. “의약단체”라 함은 의료법 제26조의 규정에 의한 의사회․치과의사회․한의사회․조산사회 및 약사법 제11조의 규정에 의한 약사회를 말한다.

제3조(적용범위) 법 제10조제1항 단서의 규정에 의하여 요양급여비용의 심사청구를 대행청구단체에게 대행하게 할 수 있는 요양기관은 다음 각호의 1과 같다.

 1. 국민건강보험법 제40조제1항제1호의 규정에 의한 의료기관중 의원, 치과의원, 한의원 및 조산원

 2. 국민건강보험법 제40조제1항제2호의 규정에 의한 약국

<대법원 판례>

□ 대법98두9301(’00.7.4)

 ‘주차시설관리공단’이 공영주차장의 관리운영, 불법 주ㆍ정차 차량의 견인과 관리업무등을 하고 지방자치단체로부터 받는 위탁수수료는 ‘공익목적단체’가 고유목적사업위해 실비로 공급한 용역대가로서 면세됨

□ 대법97누5978(’97.8.29)

   학교법인 산하 병원인 의료기관이 작업 환경측정용역 제공대가를 실비로 받는 것은 공익목적단체가 고유사업목적위해 실비로 공급하는 용역으로서 면세됨

<예 규>

□ 기획재정부 재부가-45(’06.8.31)

   「공익법인의 설립ㆍ운용에 관한 법률」 및 법무부장관(주무관청)의 허가를 받은 (재)교정협회가 그 고유의 사업목적을 위하여 실비 또는 무상으로 공급하는 재화 또는 용역은 「부가가치세법」 제12조 제1항 제16호 및 동법 시행령 제37조 제1호의 규정에 의하여 부가가치세가 면세됨

 이 경우 수용자 자비부담물품 공급사업이 그 고유목적사업을 위한 것인지 또는 실비로 공급하는지 여부는 동 협회의 정관상 규정된 사업목적ㆍ실제사업활동 등을 고려하여 구체적인 사실에 따라 판단할 사항임

□ 국세청 서면3팀-1176(’08.6.12)

 「부가가치세법 시행령」제37조 제1호에서 규정하는 공익을 목적으로 하는 단체(이하 "공익단체"라 함)가 그 고유의 목적사업을 위하여 일시적으로 공급하거나 실비 또는 무상으로 공급하는 재화 또는 용역은 부가가치세가 면제되는 것으로, 귀 질의의 경우 부가가치세 면제 여부는 공익단체 해당 여부, 제공하는 용역이 고유사업 목적인지 여부 및 그 대가가 실비에 해당하는지 등의 구체적인 사실에 따라 판단할 사항인 것임

4. 쟁점사항

□ 의료기관단체가 건강보험 관련 법률에 따라 건강보험급여 심사 청구를 대행한 경우 다음의 면세 항목에 해당하는지 여부가 쟁점임

 ① 면세되는 의료보건용역에 해당하지 여부

 ② 면세되는 공익단체 공급용역으로 볼 수 있는지 여부

5. 검토의견

□ 의료보건용역은 의료법에 규정한 의사․치과의사․한의사․조산사 또는 간호사 등이 제공하는 용역임

□ 대한치과의사협회는 비영리사단법인으로 의료법상 의료기관에 해당되지 않음

 ㅇ 또한, 건강보험급여 청구 행위를 의료행위로 보기도 곤란

□ 따라서 건강보험 청구 대행용역은 면세되는 의료보건용역에 해당되지 않음

① 주무관청의 인․허가, 등록 요건

□ 대한치과의사협회는 의료법에 따라 보건복지가족부 장관의 허가를 받아 설립된 의료인 단체임

ㅇ 의료법에서는 전국적인 조직을 두는 치과의사협회를 설립하도록 의무화하고 있으며 동 협회는 의료와 국민보건향상을 위해 협조하도록 규정

□ 따라서 대한치과의사협회는 주무관청의 허가를 받은 단체에 해당 됨

② 공익목적사업 요건

□ 건강보험급여 대행청구는 건강보험 재정건전화를 위해 특별법 제정을 통해 도입되어 시행중인 제도

ㅇ 종전 영리목적의 대행청구업체에 의한 허위․부당청구가 많아 건강보험재정이 악화되자 특별법을 제정하여 영리목적의 대행청구를 금지시킨 것임

ㅇ 이와 함께 직접청구를 할 수 없는 구조적 어려움을 겪고 있는 소규모 의료기관 등에 대해서는 의사회 등 공적인 단체가 예외적으로 대행청구를 하도록 허용한 것임

□ 또한, 대행청구를 하는 의료인 단체에 대해서는 자료제출명령 및 조사확인 등을 통해 정부가 관리하도록 되어있음

ㅇ 아울러 대행청구단체가 허위․부당청구를 할 경우 최고 3년의 징역에 처하는 등 벌칙규정을 두고 있음

□ 따라서 의료인단체의 건강보험급여 대행청구는 영리를 목적으로 하지않고 공익을 목적으로 하는 사업에 해당됨

③ 실비공급 요건

□ 실비는 직무수행에 실제로 드는 비용여부로 판단

□ 동 건의 경우 대행청구수수료는 청구액의 4% 수준

ㅇ 동 수수료는 ’02년 제도시행 전에 복지부의 방침에 따라 시범사업을 통해 인건비, 교통비, 전산비용 등 실소요비용을 보전하는 수준에서 결정되었음

□ 운용측면에서도 협회에 별도조직으로 대행청구업무만을 전담하는 청구센터를 설치하여 회계처리를 협회의 일반사무와 별도로 구분관리하면서

ㅇ 인건비, 4대보험료, 통신비, 교통비, 프로그램 유지․ 관리비, 사무용품구입비․인쇄비 등 행정비용 등 동 사업용으로만 비용 지출하고 별도의 이익을 계상하여 협회가 활용하고 있지 않음

□ 또한, 수수료에 대한 자료는 보건복지부 고시(제2007-43호, ’07.5.23)로 건강보험심사평가원에 통지하도록 하여 사후관리를 하고 있음

□ 따라서, 동 대행청구용역은 실비로 공급된다고 볼 수 있음

□ 동 대행청구용역은 상기 검토 내용과 같이 면세되는 공익단체공급용역 요건을 충족하고 있음

□ 또한, 동 대행청구가 영리를 목적으로 하지 않고 정부정책에 따라 법령에 의해 수행되고 있는 점을 감안할 때 면세용역으로 보는 것이 타당함