의료급여법 시행령 | 택스캔버스

법령

의료급여법 시행령

대통령령 제35932호일부개정

의료급여법 시행령

시행일자 2026.01.01

공포일자 2025.12.23

제1조(목적)

이 영은 「의료급여법」에서 위임된 사항과 그 시행에 관하여 필요한 사항을 규정함을 목적으로 한다. <개정 2005.7.5>

제2조(수급권자)

「의료급여법」(이하 "법"이라 한다) 제3조제1항제10호에서 "대통령령으로 정하는 사람"이란 법 제3조제1항제1호부터 제9호까지의 규정에 해당하는 사람과 유사한 사람으로서 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 사람 중 보건복지부장관이 의료급여가 필요하다고 인정하는 사람을 말한다. <개정 2010.3.15, 2012.6.7, 2013.12.11>

1. 일정한 거소가 없는 사람으로서 경찰관서에서 무연고자로 확인된 사람

2. 그 밖에 보건복지부령으로 정하는 사람

제3조(수급권자의 구분)

①수급권자는 법 제3조 제3항에 따라 1종수급권자와 2종수급권자로 구분한다. <개정 2015.6.30>

②1종수급권자는 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 사람으로 한다. <개정 2003.1.2, 2003.12.30, 2004.12.30, 2005.7.5, 2008.2.19, 2008.2.29, 2009.2.6, 2009.12.31, 2010.3.15, 2012.6.7, 2013.9.3, 2016.6.28, 2022.8.9>

1. 법 제3조 제1항 제1호 및 제3호부터 제8호까지의 규정에 해당하는 사람 중 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 사람

가. 다음의 어느 하나에 해당하는 사람만으로 구성된 세대의 구성원 1) 18세 미만인 사람 2) 65세 이상인 사람 3) 「장애인고용촉진 및 직업재활법」에 따른 중증장애인 4) 질병, 부상 또는 그 후유증으로 치료나 요양이 필요한 사람 중에서 근로능력평가를 통하여 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장(특별자치도의 행정시장은 제외한다)ㆍ군수ㆍ구청장(구청장은 자치구의 구청장을 말하며, 이하 "시장ㆍ군수ㆍ구청장"이라 한다)이 근로능력이 없다고 판정한 사람 5) 세대의 구성원을 양육ㆍ간병하는 사람 등 근로가 곤란하다고 보건복지부장관이 정하는 사람 6) 임신 중에 있거나 분만 후 6개월 미만의 여자 7) 「병역법」에 의한 병역의무를 이행중인 사람

나. 「국민기초생활 보장법」 제32조에 따른 보장시설에서 급여를 받고 있는 사람

다. 보건복지부장관이 정하여 고시하는 결핵질환, 희귀난치성질환 또는 중증질환을 가진 사람

2. 법 제3조 제1항 제2호 및 제9호에 해당하는 사람

3. 제2조 제1호에 해당하는 수급권자

4. 제2조 제2호에 해당하는 사람으로서 보건복지부장관이 1종의료급여가 필요하다고 인정하는 사람

③ 제2항제1호가목4)에 따른 근로능력평가의 기준, 방법 및 절차 등에 관하여 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다. <신설 2022.8.9>

④2종수급권자는 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 사람으로 한다. <개정 2003.12.30, 2004.12.30, 2008.2.19, 2008.2.29, 2009.2.6, 2010.3.15, 2022.8.9>

1. 법 제3조 제1항 제1호 및 제3호부터 제8호까지의 규정에 해당하는 사람 중 제2항제1호에 해당하지 않는 사람

2. 삭제<2009.2.6>

3. 제2조 제2호에 해당하는 사람으로서 보건복지부장관이 2종의료급여가 필요하다고 인정하는 사람

제4조

삭제 <2013.12.11>

제5조

삭제 <2013.12.11>

제6조(의료급여의 개시일)

수급권자에 대한 의료급여는 법 제3조제1항제1호의 「국민기초생활 보장법」에 따른 수급자가 되거나 법 제3조의3제5항에 따라 수급권자로 인정된 날부터 개시한다. 다만, 제2조제1호의 규정에 해당하는 무연고자는 행정기관이 응급진료를 받게 한 날부터, 법 제3조제1항제3호의 규정에 해당하는 의상자 또는 의사자의 유족은 의상자 또는 의사자가 다른 사람의 생명ㆍ신체 또는 재산을 구하다가 신체의 부상을 입거나 사망한 날부터 개시한다. <개정 2004.6.29, 2013.12.11>

제6조의2(수급권자의 추천 등)

① 법 제3조의3제4항에 따라 국가보훈부장관 또는 국가유산청장의 추천을 받으려는 사람은 보건복지부령으로 정하는 추천 신청서에 보건복지부령으로 정하는 서류(전자문서를 포함한다. 이하 같다)를 첨부하여 국가보훈부장관 또는 국가유산청장에게 추천 신청을 하여야 한다. <개정 2023.4.11, 2024.5.14>

② 제1항에 따른 추천 신청을 받은 국가보훈부장관과 국가유산청장은 해당 신청자의 가족(국가보훈부장관과 국가유산청장이 해당 신청자와 함께 의료급여를 받을 필요가 있다고 인정하여 정하는 범위의 가족을 말하며, 이하 "가족"이라 한다)에 대하여 다음 각 호의 요건을 충족하는지를 확인하여야 한다. <개정 2023.4.11, 2024.5.14>

1. 법 제3조제1항제5호 또는 제6호에 따른 법률의 적용 대상자가 1명 이상 있을 것

2. 가족 전원이 제6항에 따른 추천 기준을 충족할 것

③ 국가보훈부장관과 국가유산청장은 제2항 각 호의 요건을 모두 충족하는 신청자와 그 가족을 해당 신청자의 주소지를 관할하는 시장ㆍ군수ㆍ구청장에게 법 제3조제1항제5호 또는 제6호에 따른 수급권자로 인정할 필요가 있는 사람(이하 "의료급여 인정 대상자"라 한다)으로 추천하여야 한다. <개정 2022.8.9, 2023.4.11, 2024.5.14>

④ 국가보훈부장관과 국가유산청장은 제3항에 따라 의료급여 인정 대상자를 추천하는 경우 추천 신청자로부터 제출받은 제1항의 서류를 함께 제출하여야 한다. <개정 2023.4.11, 2024.5.14>

⑤ 제3항에 따라 의료급여 인정 대상자를 추천받은 시장ㆍ군수ㆍ구청장은 수급권자 인정 여부와 수급권자로 인정하는 경우 의료급여의 내용을 결정하고 그 결정 내용을 서면(전자문서를 포함한다)으로 해당 추천 기관에 알려야 한다.

⑥ 국가보훈부장관과 국가유산청장은 의료급여 인정 대상자의 추천 기준을 매년 9월 30일까지 보건복지부장관에게 통보하여야 한다. <개정 2023.4.11, 2024.5.14>

⑦ 제1항부터 제6항까지에서 규정한 사항 외에 의료급여 인정 대상자 추천에 관한 사항은 보건복지부장관이 따로 정한다.

제6조의3(수급권자에 관한 사항의 통보)

시장ㆍ군수ㆍ구청장은 다음 각 호의 사유가 발생한 경우에는 지체 없이 보건복지부령으로 정하는 바에 따라 해당 수급권자와 「국민건강보험법」 제13조에 따른 국민건강보험공단(이하 "보험공단"이라 한다)에 그 사실을 통보하여야 한다.

1. 법 제3조 제1항 제1호의 「국민기초생활 보장법」에 따른 수급자가 된 사람이 있거나 법 제3조의3 제5항에 따른 수급권자 인정을 한 경우

2. 수급권자가 법 제3조 제1항에 따른 수급권자의 요건에 해당하지 아니하게 된 경우

3. 법 제16조에 따라 수급권자에 대한 의료급여의 내용 등을 변경한 경우

4. 법 제17조에 따라 수급권자에 대한 의료급여를 중지한 경우

제7조(위원회의 구성 및 기능)

① 법 제6조에 따라 특별시ㆍ광역시ㆍ특별자치시ㆍ도ㆍ특별자치도(이하 "시ㆍ도"라 한다)에 두는 의료급여심의위원회는 위원장 및 부위원장 각 1명을 포함한 7명 이하의 위원으로 성별을 고려하여 구성하고, 시(특별자치도의 행정시는 제외한다. 이하 같다)ㆍ군ㆍ구(자치구를 말한다. 이하 같다)에 두는 의료급여심의위원회는 위원장 및 부위원장 각 1명을 포함한 5명 이하의 위원으로 성별을 고려하여 구성한다. <개정 2013.12.11>

②시ㆍ도에 두는 의료급여심의위원회는 다음 각 호의 사항을 심의한다. <개정 2013.12.11, 2014.7.16>

1. 법 제25조의 규정에 의한 의료급여기금(이하 "기금"이라 한다)의 관리ㆍ운영에 관한 주요사항

2. 시ㆍ군ㆍ구의 의료급여사업의 조정에 관한 사항

3. 그 밖에 의료급여사업과 관련하여 특별시장ㆍ광역시장ㆍ특별자치시장ㆍ도지사ㆍ특별자치도지사(이하 "시ㆍ도지사"라 한다)가 필요하다고 인정하여 회의에 부치는 사항

③시ㆍ군ㆍ구에 두는 의료급여심의위원회는 다음 각 호의 사항을 심의한다. <개정 2003.1.2, 2013.12.11>

1. 법 제24조에 따른 대지급금 및 부당이득금 등의 결손처분에 관한 사항

2. 의료급여일수의 연장승인에 관한 사항

3. 그밖에 의료급여사업과 관련하여 시장ㆍ군수ㆍ구청장이 필요하다고 인정하여 회의에 부치는 사항

제8조(위원의 임기와 직무)

①보건복지부, 시ㆍ도 및 시ㆍ군ㆍ구에 두는 의료급여심의위원회(이하 "각 위원회"라 한다) 위원의 임기는 3년으로 하되, 연임할 수 있다. 다만, 법 제6조 제3항 제3호 또는 법 제6조 제4항 제3호의 규정에 의한 공무원인 위원의 임기는 해당 직에 재직하는 기간으로 한다. <개정 2008.2.29, 2010.3.15>

②각 위원회의 위원장은 해당 위원회를 대표하며, 그 위원회의 사무를 통할한다.

③각 위원회의 부위원장은 위원장을 보좌하며, 위원장이 부득이한 사유로 직무를 수행할 수 없는 때에는 그 직무를 대행한다.

제8조의2(각 위원회 위원의 해촉 등)

보건복지부장관, 시ㆍ도지사 또는 시장ㆍ군수ㆍ구청장은 법 제6조제3항 각 호 또는 같은 조 제4항 각 호에 따른 각 위원회의 위원이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 해당 위원을 해촉(解囑)하거나 지명을 철회할 수 있다.

1. 심신장애로 인하여 직무를 수행할 수 없게 된 경우

2. 직무와 관련된 비위사실이 있는 경우

3. 직무태만, 품위손상이나 그 밖의 사유로 인하여 위원으로 적합하지 아니하다고 인정되는 경우

4. 위원 스스로 직무를 수행하는 것이 곤란하다고 의사를 밝히는 경우

제9조(위원회의 회의 등)

①각 위원회의 위원장은 해당 위원회의 회의를 소집하고, 그 의장이 된다.

②각 위원회의 회의는 해당 위원회를 두는 기관의 장 또는 재적위원 3분의 1 이상의 회의소집 요청이 있거나 위원장이 필요하다고 인정하는 때에 소집한다.

③각 위원회의 회의는 재적위원 과반수의 출석으로 개의하고, 출석위원 과반수의 찬성으로 의결한다.

제10조(수당 등)

각 위원회의 회의에 출석한 위원에 대하여는 예산의 범위 안에서 수당과 여비를 지급할 수 있다. 다만, 공무원인 위원이 그 소관업무와 직접 관련되어 출석하는 경우에는 그러하지 아니하다.

제11조(운영세칙)

이 영에 규정한 것외에 각 위원회의 운영에 관하여 필요한 사항은 해당 위원회의 의결을 거쳐 위원장이 정한다.

제12조(의료급여기관에서 제외되는 의료기관 등)

①법 제9조 제1항 각 호 외의 부분 후단에 따라 보건복지부장관이 의료급여기관에서 제외할 수 있는 의료기관 등은 다음 각 호와 같다. <개정 2005.7.5, 2007.2.28, 2008.2.19, 2008.2.29, 2010.3.15>

1. 「의료법」 제35조에 따라 개설된 부속의료기관

2. 「의료법」 제66조 또는 「약사법」 제79조 제2항에 따른 면허자격정지처분을 5년 동안에 2회 이상 받은 의료인 또는 약사가 개설ㆍ운영하는 의료기관 또는 약국

3. 법 제28조 또는 법 제29조의 규정에 의한 업무정지 또는 과징금 처분을 5년 동안에 2회 이상 받은 의료기관 또는 약국

4. 법 제28조의 규정에 의한 업무정지처분의 절차가 진행중이거나 업무정지처분을 받은 의료급여기관의 개설자가 개설한 의료기관 또는 약국

②의료급여기관에서 제외되는 기간은 제1항제2호 및 제3호의 경우에는 1년 이하로 하고, 제1항제4호의 경우에는 업무정지처분이 끝나는 날까지로 한다.

제13조(급여비용의 부담)

①법 제10조에 따라 기금에서 부담하는 급여비용의 범위는 별표 1과 같다. <개정 2003.12.30, 2005.7.5, 2013.12.11>

1. 삭제<2005.7.5>

2. 삭제<2005.7.5>

② 삭제 <2005.7.5>

③ 제1항에도 불구하고 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우 등 보건복지부령으로 정하는 경우 또는 항목에 대해서는 보건복지부령으로 정하는 금액을 수급권자가 부담한다. <개정 2025.9.30>

1. 법 제15조 제1항에 따라 의료급여가 제한되는 경우

2. 적정한 급여일수 관리가 필요한 경우

3. 기금에 상당한 부담을 초래한다고 인정되는 경우

④제1항의 규정에 따라 기금에서 부담하는 급여비용외에 수급권자가 부담하는 본인부담금(이하 "급여대상 본인부담금"이라 한다)과 제3항의 규정에 따라 수급권자가 부담하는 본인부담금은 의료급여기관의 청구에 의하여 수급권자가 의료급여기관에 지급한다. <개정 2004.6.29>

⑤ 제4항에 따라 의료급여기관에 지급한 급여대상 본인부담금(별표 1 제1호라목ㆍ마목, 같은 표 제2호마목ㆍ바목 및 같은 표 제3호에 따라 의료급여기관에 지급한 급여대상 본인부담금은 제외한다. 이하 이 조에서 같다)이 다음 각 호의 구분에 따른 금액에 해당하는 경우에는 해당 호에서 정하는 금액을 기금에서 부담하고 이를 보건복지부령으로 정하는 바에 따라 시장ㆍ군수ㆍ구청장이 수급권자에게 지급한다. 다만, 지급해야 할 금액이 2천원 미만인 경우에는 이를 수급권자가 부담한다. <개정 2025.9.30>

1. 1종수급권자

가. 급여대상 본인부담금이 매 1개월간 2만원 초과 5만원 이하인 경우: 2만원 초과금액의 100분의 50

나. 급여대상 본인부담금이 매 1개월간 5만원을 초과하는 경우: 초과금액의 100분의 100

2. 2종수급권자

가. 급여대상 본인부담금이 매 1개월간 20만원을 초과하는 경우: 초과금액의 100분의 50

나. 가목에 따라 지급받은 금액을 차감한 급여대상 본인부담금이 연간 80만원(「의료법」 제3조 제2항 제3호 라목에 따른 요양병원에 연간 240일을 초과하여 입원한 경우에는 연간 120만원)을 초과하는 경우: 초과금액의 100분의 100

⑥ 삭제 <2025.9.30>

⑦시장ㆍ군수ㆍ구청장은 수급권자가 제5항 본문에 따라 기금에서 부담해야 하는 초과금액을 의료급여기관에 지급한 경우에는 보건복지부령으로 정하는 바에 따라 그 초과금액을 수급권자에게 지급해야 한다. <신설 2004.6.29, 2008.2.29, 2010.3.15, 2025.9.30>

제13조의2(급여비용의 지급 보류)

① 시장ㆍ군수ㆍ구청장은 법 제11조의5 제1항에 따라 급여비용의 지급을 보류하려면 해당 의료급여기관에 미리 서면으로 그 내용을 통지하여야 한다. 이 경우 그 서면에 포함되어야 하는 사항은 다음 각 호와 같다.

1. 해당 의료급여기관의 명칭, 대표자 및 주소

2. 지급 보류의 원인이 되는 사실과 지급 보류의 대상이 되는 급여비용 및 법적 근거

3. 제2호의 사항에 대하여 의견을 제출할 수 있다는 뜻과 의견을 제출하지 아니하는 경우의 처리방법

② 제1항에 따라 통지를 받은 의료급여기관은 지급 보류에 이의가 있는 경우에는 통지를 받은 날부터 7일 이내에 급여비용의 지급 보류에 대한 의견서에 이의 신청의 취지와 이유를 적고 필요한 자료를 첨부하여 시장ㆍ군수ㆍ구청장에게 제출하여야 한다.

③ 시장ㆍ군수ㆍ구청장은 제2항에 따라 의료급여기관이 제출한 의견서를 검토한 후 그 결과를 서면으로 통보하여야 한다.

④ 법 제11조의5 제4항 전단에서 "법원의 무죄 판결이 확정되는 등 대통령령으로 정하는 사유"란 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 사유를 말한다. 다만, 제2호 또는 제3호의 경우 불송치 또는 불기소를 받은 이후 해당 사건이 다시 수사 및 기소되어 법원의 판결에 따라 유죄가 확정된 경우는 제외한다. <개정 2020.12.29, 2025.9.30>

1. 무죄판결의 확정

2. 불송치(혐의없음 또는 죄가안됨으로 한정한다. 이하 같다)

3. 불기소(혐의없음 또는 죄가안됨으로 한정한다. 이하 같다)

⑤ 법 제11조의5 제1항에 따라 급여비용의 지급 보류 결정을 받은 의료급여기관은 무죄 판결이나 불송치 또는 불기소를 받은 경우에는 그 사실을 즉시 시장ㆍ군수ㆍ구청장에게 통지해야 한다. <개정 2020.12.29>

⑥ 제5항에 따라 통지를 받은 시장ㆍ군수ㆍ구청장은 지체 없이 지급 보류된 급여비용과 지급 보류된 기간 동안의 이자를 지급해야 한다. <개정 2025.9.30>

⑦ 제1항부터 제6항까지에서 규정한 사항 외에 급여비용의 지급 보류에 필요한 세부사항은 보건복지부장관이 정한다.

제13조의3(요양비등수급계좌의 신청 방법 및 절차 등)

① 법 제12조의2제1항 본문에 따라 요양비등을 수급권자 명의의 지정된 계좌(이하 "요양비등수급계좌"라 한다)로 받으려는 사람은 보건복지부령으로 정하는 요양비 지급청구서 등에 요양비등수급계좌의 계좌번호를 기재하고, 예금통장(계좌번호가 기록되어 있는 면을 말한다) 사본을 첨부하여 시장ㆍ군수ㆍ구청장에게 제출해야 한다. 요양비등수급계좌를 변경하는 경우에도 또한 같다.

② 시장ㆍ군수ㆍ구청장은 법 제12조의2제1항 단서에 따라 수급권자가 요양비등수급계좌를 개설한 금융기관이 폐업 또는 업무정지ㆍ정보통신장애 등으로 정상영업이 불가능하거나 이에 준하는 불가피한 사유로 이체할 수 없을 때에는 직접 현금으로 지급한다.

제14조(급여의 제한사유 통보)

①의료급여기관의 장은 수급권자가 법 제15조 제1항의 규정에 의한 급여의 제한사유에 해당된다고 판단되는 경우에는 의사의 진찰소견, 환자 또는 보호자 그 밖의 관계인의 진술내용, 수급권자의 인적사항 등을 지체없이 수급권자의 거주지를 관할하는 시장ㆍ군수ㆍ구청장에게 통보하여야 한다.

②시장ㆍ군수ㆍ구청장은 제1항의 규정에 의하여 통보를 받은 때에는 지체없이 그 수급권자에 대한 의료급여의 필요성 여부를 조사ㆍ확인하여 그 의료급여기관에 통보하여야 한다.

제15조(결손처분)

법 제24조제3호에서 "대통령령으로 정하는 경우"란 다음 각 호의 경우를 말한다. <개정 2013.12.11>

1. 체납자의 재산이 없거나 체납처분의 목적물인 총 재산의 견적가격이 체납처분비보다 적은 것이 확인된 경우

2. 그밖에 징수할 가능성이 없다고 시ㆍ군ㆍ구 의료급여심의위원회에서 의결한 경우

제16조(기금관리공무원)

시ㆍ도지사는 기금을 관리하기 위하여 그 소속 공무원중에서 기금의 지출행위와 징수결정에 관한 사무를 담당하는 기금담당관과 기금의 수입 및 지출에 관한 사무를 담당하는 기금출납원을 임명하여야 한다.

제16조의2(행정처분의 기준)

법 제28조제8항에 따른 의료급여기관에 대한 행정처분의 기준은 별표 2와 같다.

제16조의3(과징금 미납자에 대한 처분)

① 보건복지부장관은 법 제29조 제1항에 따른 과징금을 내야 할 자가 납부기한까지 과징금을 내지 아니하면 같은 조 제2항에 따라 납부기한이 지난 후 15일 이내에 독촉장을 발급하여야 한다. 이 경우 납부기한은 독촉장을 발급하는 날부터 10일 이내로 하여야 한다.

② 보건복지부장관은 과징금을 내야 하는 자가 제1항에 따른 독촉장을 받고도 그 납부기한까지 과징금을 내지 아니하면 법 제33조 제1항 및 이 영 제19조 제1호에 따라 과징금 징수에 관한 권한을 위임받은 시ㆍ도지사의 요청을 받아 과징금 부과처분을 취소하고 법 제28조 제1항에 따른 업무정지처분을 하거나 국세 체납처분 또는 지방세 체납처분(법 제33조제1항 및 이 영 제19조제1호에 따라 과징금 징수에 관한 권한이 시ㆍ도지사에게 위임된 경우만 해당한다)의 예에 따라 징수하여야 한다.

③ 제2항에 따라 과징금 부과처분을 취소하고 업무정지처분을 하려면 처분대상자에게 서면으로 그 내용을 통지하여야 한다. 이 경우 그 서면에는 처분의 변경사유와 업무정지처분의 기간 등 업무정지처분에 필요한 사항이 포함되어야 한다.

제16조의4(과징금의 부과 기준)

법 제29조제4항에 따른 과징금의 부과 기준은 별표 3과 같다.

제16조의5(공표 사항)

법 제29조의3제1항 각 호 외의 부분 전단에서 "대통령령으로 정하는 사항"이란 다음 각 호의 사항을 말한다.

1. 해당 의료급여기관의 종류와 그 대표자의 면허번호

2. 의료급여기관의 개설자가 법인인 경우에는 의료급여기관의 장의 성명

제16조의6(공표심의위원회의 구성ㆍ운영 등)

① 법 제29조의3 제2항에 따른 의료급여공표심의위원회(이하 "공표심의위원회"라 한다)는 위원장 1명을 포함한 9명의 위원으로 구성한다.

② 공표심의위원회의 위원은 보건복지부장관이 임명하거나 위촉하는 다음 각 호의 사람으로 하고, 위원장은 제1호부터 제4호까지의 위원 중에서 호선(互選)한다.

1. 소비자단체가 추천하는 사람 1명

2. 언론인 1명

3. 변호사 등 법률 전문가 1명

4. 의료급여에 관한 학식과 경험이 풍부한 사람으로서 의약계를 대표하는 단체가 추천하는 사람 3명

5. 보건복지부의 고위공무원단에 속하는 일반직공무원 1명

6. 보험공단의 이사장 및 「국민건강보험법」 제62조에 따른 건강보험심사평가원(이하 "심사평가원"이라 한다)의 원장이 각각 1명씩 추천하는 사람 2명

③ 공표심의위원회 위원(제2항제5호의 위원은 제외한다)의 임기는 2년으로 한다.

④ 공표심의위원회의 위원장은 공표심의위원회를 대표하고, 공표심의위원회의 업무를 총괄한다.

⑤ 공표심의위원회의 위원장이 부득이한 사유로 직무를 수행할 수 없을 때에는 위원장이 지명하는 위원이 그 직무를 대행한다.

⑥ 공표심의위원회의 회의는 재적위원 과반수의 출석으로 개의하고, 출석위원 과반수의 찬성으로 의결한다.

⑦ 제1항부터 제6항까지에서 규정한 사항 외에 공표심의위원회의 구성ㆍ운영 등에 필요한 사항은 공표심의위원회의 의결을 거쳐 위원장이 정한다.

제16조의7(공표심의위원회 위원의 해임 및 해촉)

보건복지부장관은 공표심의위원회 위원이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 해당 공표심의위원회 위원을 해임하거나 해촉할 수 있다.

1. 심신쇠약으로 인하여 직무를 수행할 수 없게 된 경우

2. 직무와 관련된 비위사실이 있는 경우

3. 직무태만, 품위손상이나 그 밖의 사유로 인하여 위원으로 적합하지 않다고 인정되는 경우

4. 위원 스스로 직무를 수행하는 것이 곤란하다고 의사를 밝히는 경우

제16조의8(공표 절차 및 방법 등)

① 공표심의위원회는 법 제29조의3 제3항에 따라 공표 심의 대상자인 사실을 통지받은 의료급여기관에 대하여 그 통지를 받은 날부터 20일 이내에 소명자료를 제출하거나 출석하여 의견을 진술할 기회를 주어야 한다.

② 보건복지부장관은 공표심의위원회의 심의를 거쳐 공표 대상자로 선정된 의료급여기관에 대하여 보건복지부 인터넷 홈페이지에 6개월 동안 법 제29조의3 제1항에 따른 공표 사항(이하 "공표사항"이라 한다)을 공고해야 하며, 추가로 게시판 등에도 공고할 수 있다.

③ 보건복지부장관은 보험공단, 심사평가원, 관할 시ㆍ도와 시ㆍ군ㆍ구 및 보건소의 인터넷 홈페이지에 6개월 동안 공표사항을 공고하도록 요청할 수 있다. 이 경우 보험공단, 심사평가원 등 각 기관은 특별한 사유가 없는 한 이에 응해야 한다.

④ 보건복지부장관은 제2항에 따른 공고 이후에도 해당 의료급여기관이 법 제29조의3 제1항 각 호에 해당하는 거짓 청구를 반복적으로 하거나 그 거짓 청구가 중대한 위반행위에 해당하는 경우 등 추가 공표가 필요하다고 인정하는 경우에는 공표심의위원회의 심의를 거쳐 제2항에 따른 공고 외에 「신문 등의 진흥에 관한 법률」에 따른 신문 또는 「방송법」에 따른 방송에 추가로 공표할 수 있다.

⑤ 제2항에 따른 공고 대상인 의료급여기관을 관할하는 시ㆍ도지사, 시장ㆍ군수ㆍ구청장 또는 보건소의 장은 「의료법」 제33조 제5항에 따른 변경허가ㆍ변경신고 등으로 제2항에 따른 공고기간 중 공표사항이 변경된 사실이 확인되었을 때에는 지체 없이 보건복지부장관에게 그 사실을 알려야 한다. 이 경우 보건복지부장관은 그 변경 사항이 제2항에 따른 공고 내용에 즉시 반영되도록 필요한 조치를 해야 한다.

⑥ 제1항부터 제5항까지에서 규정한 사항 외에 공표 절차 및 방법, 공표 사항의 변경 등에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정한다.

제17조(이의신청의 결정 및 통지)

①시장ㆍ군수ㆍ구청장 및 법 제9조 제4항 제1호의 규정에 의한 급여비용심사기관(이하 "급여비용심사기관"이라 한다)은 법 제30조의 규정에 의한 이의신청을 받은 때에는 그로부터 60일 이내에 결정을 하여야 한다. 다만, 부득이한 사정이 있는 경우에는 30일의 범위 내에서 그 기간을 연장할 수 있다.

②제1항 단서의 규정에 의하여 결정기간을 연장하는 때에는 결정기간이 만료되기 7일전까지 이의신청인에게 이를 통지하여야 한다.

③시장ㆍ군수ㆍ구청장 및 급여비용심사기관의 장은 제1항의 규정에 의하여 이의신청에 대한 결정을 한 때에는 지체없이 이의신청인에게 이의신청결정서의 정본을 송부하고, 이해관계인에게 그 사본을 송부하여야 한다.

제17조의2(심판청구서의 제출)

① 법 제30조의2 제1항에 따라 심판청구를 하려는 자는 다음 각 호의 사항을 적은 심판청구서를 급여비용심사기관 또는 같은 법 제89조에 따른 건강보험분쟁조정위원회(이하 "분쟁조정위원회"라 한다)에 제출하여야 한다.

1. 청구인의 이름과 주소(법인인 경우에는 그 명칭, 대표자의 이름 및 주사무소의 소재지)

2. 청구인이 처분을 받은 자가 아닌 경우에는 처분을 받은 자와의 관계

3. 처분을 한 자

4. 심판청구의 대상이 되는 처분의 내용

5. 처분이 있음을 알게 된 날

6. 심판청구의 취지 및 이유

7. 심판청구에 관한 고지의 유무 및 그 내용

8. 첨부서류의 표시

② 청구인이 심판청구서를 급여비용심사기관이나 분쟁조정위원회 외의 기관에 제출한 경우에는 그 기관은 심판청구서를 지체 없이 급여비용심사기관이나 분쟁조정위원회에 보내야 한다.

③ 제2항에 따라 심판청구서를 급여비용심사기관이나 분쟁조정위원회에 보낸 기관은 지체 없이 그 사실을 청구인에게 알려야 한다.

④ 심판청구 기간을 계산할 때에는 제1항에 따른 급여비용심사기관이나 분쟁조정위원회 또는 제2항에 따른 기관에 심판청구서가 제출된 때에 심판청구가 된 것으로 본다.

제17조의3(급여비용심사기관의 심판청구서 접수ㆍ처리)

① 급여비용심사기관은 제17조의2 제1항ㆍ제2항에 따라 심판청구서를 제출받거나 제17조의4 제1항에 따라 심판청구서의 사본 또는 부본(副本)을 송부받으면 10일 이내에 심판청구서(제17조의2 제1항 또는 제2항의 경우만 해당한다)에 답변서 2부와 제17조 제3항에 따른 이의신청결정서 사본을 첨부하여 분쟁조정위원회에 보내야 한다.

② 제1항에 따른 답변서에는 다음 각 호의 사항이 포함되어야 한다.

1. 처분의 근거와 이유

2. 심판청구의 취지와 이유에 대응하는 답변

제17조의4(분쟁조정위원회의 접수ㆍ처리)

① 분쟁조정위원회는 제17조의2 제1항 및 제2항에 따라 심판청구서를 제출받으면 지체 없이 심판청구서의 사본 또는 부본을 급여비용심사기관에 보내야 한다.

② 분쟁조정위원회는 제17조의3 제1항에 따라 급여비용심사기관으로부터 답변서가 제출되면 답변서 부본을 청구인에게 송달하여야 한다.

제17조의5(심판청구의 결정 및 통지)

① 분쟁조정위원회는 심판청구서가 제출된 날부터 60일 이내에 결정을 하여야 한다. 다만, 부득이한 사정이 있는 경우에는 30일의 범위에서 그 기간을 연장할 수 있다.

② 제1항 단서에 따라 결정기간을 연장하려면 결정기간이 끝나기 7일 전까지 청구인에게 그 사실을 알려야 한다.

③ 분쟁조정위원회의 위원장은 심판청구에 대하여 결정을 하였을 때에는 다음 각 호의 사항을 적은 결정서에 서명 또는 기명날인한 후 지체 없이 청구인에게는 결정서의 정본을, 급여비용심사기관에는 그 사본을 각각 보내야 한다.

1. 청구인의 이름과 주소(법인인 경우에는 그 명칭, 대표자의 이름 및 주사무소의 소재지)

2. 처분을 한 자

3. 결정 주문(主文)

4. 심판청구의 취지

5. 결정 이유

6. 결정한 날짜

제18조(보고ㆍ질문ㆍ검사업무의 지원)

보건복지부장관은 법 제32조제4항에 따라 심사평가원으로 하여금 같은 조 제2항 및 제3항에 따른 보고ㆍ질문ㆍ검사업무를 지원하게 하려는 경우에는 심사평가원에 다음 각 호의 사항을 미리 통보해야 한다.

1. 해당 업무를 수행하는 공무원의 성명 및 직위

2. 심사평가원의 업무지원 내용 및 방법

3. 심사평가원의 업무지원 인력의 편성 규모 및 운영 계획

4. 그 밖에 심사평가원의 업무지원을 위해 보건복지부장관이 필요하다고 인정하는 사항

제18조의2(포상금의 지급 등)

① 법 제32조의3 제1항 각 호의 어느 하나에 해당하는 자를 신고하려는 사람은 보건복지부장관이 정하는 바에 따라 시장ㆍ군수 구청장에게 신고해야 한다. 이 경우 2명 이상이 공동명의로 신고할 때에는 대표자를 지정해야 한다. <개정 2023.9.12>

② 시장ㆍ군수ㆍ구청장은 제1항에 따라 신고를 받으면 그 내용을 확인한 후 포상금 지급 여부를 결정하여 신고인(2명 이상이 공동명의로 신고한 경우에는 제1항 후단에 따른 대표자를 말한다. 이하 이 조에서 같다)에게 통보하여야 한다.

③ 신고인은 제2항에 따라 포상금 지급 결정을 통보받으면 보건복지부장관이 정하는 바에 따라 시장ㆍ군수ㆍ구청장에게 포상금 지급을 신청하여야 한다.

④ 시장ㆍ군수ㆍ구청장은 제3항에 따라 포상금 지급 신청을 받은 날부터 1개월 이내에 신고인에게 별표 4의 포상금 지급 기준에 따른 포상금을 지급하여야 한다.

⑤ 제1항에 따른 신고를 받은 후에 신고된 내용과 같은 내용의 신고를 한 사람에게는 포상금을 지급하지 아니한다.

⑥ 제1항부터 제5항까지에서 규정한 사항 외에 포상금의 지급 기준과 방법ㆍ절차 등에 관한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다.

제18조의3(장려금의 지급 등)

① 시장ㆍ군수ㆍ구청장은 성분 또는 효능이 같아 대체 사용이 가능한 약제 중 급여비용이 보다 저렴한 약제를 처방하거나 조제하는 등 보건복지부장관이 정하여 고시하는 방법으로 의료급여 재정 지출을 절감하는 데 이바지한 의료급여기관에 법 제32조의3 제2항에 따른 장려금(이하 "장려금"이라 한다)을 지급한다.

② 장려금은 제1항에 따른 처방 또는 조제로 인하여 의료급여 재정 지출에서 절감된 금액의 100분의 70을 넘지 아니하는 금액으로 한다.

③ 제1항 및 제2항에서 규정한 사항 외에 장려금의 지급 기준과 방법ㆍ절차 등에 관한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다.

제19조(권한의 위임)

법 제33조제1항의 규정에 의하여 보건복지부장관의 권한중 다음 각호의 권한을 시ㆍ도지사에게 위임한다. <개정 2008.2.29, 2010.3.15>

1. 법 제29조 제1항의 규정에 의하여 보건복지부장관이 의료급여기관에 대하여 부과처분한 과징금의 징수권한

2. 삭제<2023.9.12>

제20조(업무의 위탁)

① 시장ㆍ군수ㆍ구청장은 법 제33조 제2항에 따라 다음 각 호의 업무를 심사평가원에 위탁한다. <개정 2019.8.27>

1. 법 제11조 제2항에 따른 급여비용(건강검진비용을 포함한다. 이하 같다)의 심사ㆍ조정

2. 법 제11조 제4항에 따른 의료급여(건강검진을 포함한다)의 적정성 평가

3. 제1호 및 제2호와 관련된 심사 및 평가기준의 설정

② 시장ㆍ군수ㆍ구청장은 법 제33조 제2항에 따라 다음 각 호의 업무를 보험공단에 위탁한다. <개정 2019.8.27, 2022.3.22>

1. 법 제5조 제3항에 따른 수급권자의 건강 유지 및 증진을 위한 사업 중 보건복지부장관이 정하여 고시하는 사업

2. 법 제11조 제3항ㆍ제4항에 따른 급여비용의 지급 및 법 제11조의5에 따른 급여비용의 지급 보류

3. 법 제14조 제1항에 따른 건강검진의 실시 및 그 결과의 관리

4. 법 제15조에 따른 의료급여의 제한에 필요한 실태조사 및 자료수집

5. 다음 각 목의 업무에 필요한 정보시스템의 구축 또는 운영

가. 법 제7조 제2항에 따른 의료급여의 한도 관리

나. 법 제10조, 이 영 별표 1 제1호다목(5), 같은 호 라목ㆍ마목 및 같은 표 제2호마목ㆍ바목에 따라 기금에서 부담하는 급여비용을 적용받는 수급권자의 관리

다. 수급권자의 자격 및 개인별 진료내역의 관리

제21조(민감정보 및 고유식별정보의 처리)

보건복지부장관(법 제5조의2제3항 또는 이 영 제19조에 따라 보건복지부장관의 권한 또는 업무를 위임ㆍ위탁받은 자를 포함한다), 시ㆍ도지사 또는 시장ㆍ군수ㆍ구청장(제20조 또는 조례ㆍ규칙에 따라 해당 권한 또는 업무를 위임ㆍ위탁받은 자를 포함한다)은 다음 각 호의 사무를 수행하기 위하여 불가피한 경우 「개인정보 보호법」 제23조에 따른 건강에 관한 정보, 같은 법 시행령 제18조제1호 또는 제2호에 따른 유전정보 또는 범죄경력자료에 해당하는 정보, 같은 영 제19조제1호 또는 제4호에 따른 주민등록번호 또는 외국인등록번호가 포함된 자료를 처리할 수 있다. <개정 2013.12.11>

1. 법 제3조, 제3조의2, 제3조의3, 제4조, 제8조, 제16조 및 제17조에 따른 의료급여 수급권자 인정 등 및 변경, 중지에 관한 사무

2. 법 제5조 제3항에 따른 수급권자 건강증진을 위하여 필요한 사업에 관한 사무

3. 법 제5조의2에 따른 사례관리에 관한 사무

4. 법 제6조에 따른 의료급여심의위원회 운영에 관한 사무

5. 법 제7조, 제9조부터 제11조까지, 제11조의2부터 제11조의4까지의 규정에 따른 의료급여, 급여비용의 청구ㆍ지급 등에 관한 사무

6. 법 제12조 및 제13조에 따른 요양비 등 지원에 관한 사무

7. 법 제14조에 따른 건강검진에 관한 사무

8. 법 제15조, 제19조, 제23조 및 제24조에 따른 급여의 제한, 구상권, 부당이득금의 징수 등에 관한 사무

9. 법 제20조부터 제22조까지의 규정에 따른 대지급금에 관한 사무

10. 법 제26조 및 제27조에 따른 기금 및 예탁금 관리에 관한 사무

11. 법 제28조, 제29조, 제29조의2, 제30조, 제32조, 제32조의2 및 제32조의3에 따른 의료급여기관에 대한 행정처분, 보고ㆍ검사, 자료 요청 및 포상금ㆍ장려금 지급 등에 관한 사무

제21조의2(규제의 재검토)

보건복지부장관은 제13조제1항 및 별표 1에 따른 기금에서 부담하는 급여비용의 범위에 대하여 2022년 1월 1일을 기준으로 3년마다(매 3년이 되는 해의 1월 1일 전까지를 말한다) 그 타당성을 검토하여 개선 등의 조치를 해야 한다. <개정 2016.6.28, 2022.3.8>

제22조(과태료 부과의 기준)

법 제37조제3항에 따른 과태료 부과의 기준은 별표 5와 같다.